特定建設作業実施届出書(振動) 提出先別申請書一覧 | 大和郡山市のホームページ

様式第９（第１０条関係）

特 定 建 設 作 業 実 施 届 出 書

年 月 日

大和郡山市長 様

住 所

,

届出者 氏名( 名称)

電 話 番 号

氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 並 び に 法人 にあってはその 代 表 者の氏 名

特定建設作業を実施するので、振動規制法第 １４条第１項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。

建 設 工 事 の 名 称

建 設 工 事 の 目 的 に 係 る 施 設 又 は 工 作 物 の 種 類

特 定 建 設 作 業 の 種 類

特定建設作業に使用される振動規制法施行令別表第２に

規 定 す る 機 械 の 名 称 、 型 式 及 び 仕 様

特 定 建 設 作 業 の 場 所

自 年 月 日

特 定 建 設 作 業 の 実 施 の 期 間 日間

至 年 月 日

作業開始 作業終了 作 業 日 実働時間

特 定 建 設 作 業 の 開 始 及 び 終 了 の 時 刻 自 時 至 時 時間

振 動 の 防 止 の 方 法

発 注 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 並 び に

法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名

届 出 者 の 現 場 責 任 者 の 氏 名 及 び 連 絡 場 所

電話番号

下 請 負 人 が 特 定 建 設 作 業 を 実施 す る場 合 は、 当 該 下 請 負 人の

氏 名 又 は名 称 及び 住 所 並びに 法人 にあってはその 代 表 者の氏 名 電話番号

下 請 負 人 が 特 定 建 設 作 業 を 実 施 す る 場 合 は 、 当 該

下 請 負 人 の 現 場 責 任 者 の 氏 名 及 び 連 絡 場 所

※ 受 理 年 月 日

※ 審 査 結 果

備 考 １ こ の届 出 書は 、振 動 規 制 法 施 行 令 別 表 第 ２に 掲げ る特 定 建 設 作 業 の種類 ご と に提 出すること 。 ２ 特 定 建 設 作 業 の種類 の欄 には 、振 動 規 制 法 施 行 令 別 表 第 ２に 掲げ る作業 の種 類を 記載す る こ と。

３ 特 定 建 設 作 業 の実施 の期 間の 欄に は、そ の期 間 中 作 業 を し な い こ と と し て い る日 がある 場合 は、 作業を し な い日 を明示 すること 。 ４ 特 定 建 設 作 業 の開 始 及び 終了 の時 刻の欄 の記 載に 当たっては 、作 業の開 始 時 刻 及 び終 了 時 刻 並び に実働時間 が同 じ で あ る日 ご と に

ま と め て さ し つ か え な い 。 ５ ※印の欄 には 、記載 し な い こ と。

６ 用 紙の大 き さ は、日 本 工 業 規 格Ａ ４と す る こ と。

７ 氏 名（法 人に あ っ て は そ の代 表 者 の氏名 ）を 記載 し、押 印す る こ と に 代 えて 、本 人（法 人に あ っ て は そ の代 表 者 ）が署 名す る こ と が で き る。